南京河西外国语学校免测（缓测）申请表

姓 名

性别

年级

班 级

学号

联系电话

申请性质

免测（   ）              暂缓（   ）          

原 因

学生签字

　　年  月  日

校医院签字盖章

签章（字）：

　　年  月  日

班主任签字

年    月    日

教学处意见

签章（字）：

　　　　　　　　年     月    日